重要事項説明書
令和７年8月改訂（3版）
- 事業者（法人）の概要
| 事業者（法人）の名称 | SINCERITY株式会社 |
| 主たる事務所の所在地 | 〒270-11４７ 千葉県我孫子市若松170-13 |
| 代表者（職名・氏名） | 代表取締役 湯浅 大輔 |
| 設立年月日 | 2024年5月1日 |
| 電話番号 | 0471-99-7062 |
- ご利用事業所の概要
| ご利用事業所の名称 | 蒼い空居宅介護支援事業所 | |
| サービスの種類 | 居宅介護支援 | |
| 事業所の所在地 | 〒270-1147 千葉県我孫子市若松170-13 | |
| 電話番号 | 0471-99-7062 | |
| 指定年月日・事業所番号 | 2024年5月1日指定 | 1272702083 |
| 管理者の氏名 | 柴 志津子 | |
| 通常の事業の実施地域 | 我孫子市、柏市、取手市、その他要相談 | |
- 事業の目的と運営の方針
| 事業の目的 | 要介護状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とします。 |
| 運営の方針 | 事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止のため、適切なサービスの提供に努めます。 |
- 提供するサービスの内容
- 利用者のお宅を訪問し、利用者の心身の状態を適切な方法により把握の上、利用者自身やご家族の希望を踏まえ、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。
- 利用者の居宅サービス計画に基づくサービスの提供が確保されるよう、利用者とその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
- 必要に応じて、利用者と事業者との双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
- 指定居宅介護支援及び指定居宅サービス事業者等についての相談・苦情窓口となり、適切に対処します。
- 当事業者に対して、特定の指定居宅サービス事業者だけではなく、複数の指定居宅サービス事業者を紹介するよう求めることができます。
- 当事業者に対して、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由を求めることができます。
- あなたの要介護（要支援）認定の申請についてお手伝いします。
- あなたが介護保険施設に入所を希望される場合、その仲介をいたします。
- 営業日時
| 営業日 | 月曜日 火曜日 木曜日 金曜日 日曜日
ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始及びお盆を除きます。 |
| 営業時間 | 午前９時00分から午後18時00分まで |
- 事業所の職員体制
| 従業者の職種 | 勤務の形態・人数 |
| 管理者 | 常勤 1人 |
| 介護支援専門員 | 常勤 1人、 |
| 事務職員 |
- 担当の介護支援専門員
あなたを担当する介護支援専門員は、次のとおりです。ご不明な点やご要望などがありましたら、何でもお申し出ください。
| 担当職員の氏名 | 柴 志津子 |
| 連絡先（電話番号） | 080-7324-1224 |
- 利用料
指定居宅介護支援を提供した際の利用料金の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該指定居宅介護支援が法定代理受領サービスである時は、あなたの自己負担はありません。
ただし、保険料の滞納等により法定代理受領できない場合は、一旦、１か月当たりの料金をお支払いいただきます。
その場合、事業者は指定居宅介護支援提供証明書を発行いたしますので、後日、所在市町村窓口に指定居宅介護支援提供証明書を提出しますと払い戻しを受けることができます。
- 居宅介護支援の利用料
【基本利用料】
| 取扱い要件 | 利用料 | |||
| 居宅介護支援費（ⅰ）
（取扱件数が45件未満） |
要介護1・2 | 11316円 | ||
| 要介護3・4・5 | 14702円 | |||
| 居宅介護支援費（ⅱ）
（取扱件数が45件以上60件未満） |
要介護1・2 | 5668円 | ||
| 要介護3・4・5 | 7335円 | |||
| 居宅介護支援費（ⅲ）
（取扱件数が60件以上） |
要介護1・2 | 5491円 | ||
| 要介護3・4・5 | 6191円 | |||
- 上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
| 加算の種類 | 加算の要件 | 加算額 |
| 初回加算 | 新規あるいは要介護状態区分が2区分以上変更された利用者に対し指定居宅支援を提供した場合（1月につき） | 2000円 |
| 入院時情報連携加算(Ⅰ) | 利用者が入院してから3日以内に、病院等の職員に対して必要な情報を提供した場合（1月につき1回を限度） | 2500円 |
| 入院時情報連携加算(Ⅱ) | 利用者が入院してから4日以上7日以内に、病院等の職員に対して必要な情報を提供した場合（1月につき1回を限度） | 2000円 |
| ターミナルケアマネジメント加算 | 末期の悪性腫瘍であって、在宅で死亡した利用者に対して、ターミナルケアマネジメントを行った場合（１月につき） | 4000円 |
| 特定事業所加算(Ⅰ) | 主任介護支援専門員を２名以上配置し、質の高いケアマネジメントを実施できる体制を整える等、一定の要件をすべて満たした場合 | 5407円 |
| 特定事業所加算(Ⅱ) | 主任介護支援専門員を１名以上配置し、質の高いケアマネジメントを実施できる体制を整える等、一定の要件の一部を満たした場合 | 4386円 |
| 特定事業所加算(Ⅲ) | 主任介護支援専門員を配置し、質の高いケアマネジメントを実施できる体制を整える等、一定の要件の一部を満たした場合 | 3365円 |
【減算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分から以下の料金が減算されます。
| 減算の種類 | 減算の要件 | 減算額 |
| 運営基準減算 | 指定居宅介護支援の業務が適切に行われず、一定の要件に該当した場合 | 上記基本利用料の５０％（２月以上継続の場合１００％） |
- 事故発生時の対応
指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
- 苦情相談窓口
- 当事業所が設置する苦情相談窓口は、次のとおりです。当事業所が提供した指定居宅介護支援に関する苦情だけでなく、当事業所が作成した居宅サービス計画に位置付けたサービスに関する苦情も、遠慮なくお申し出ください。
| 事業所相談窓口 | 電話番号 0471-99-7062
面接場所 当事業所の相談室 |
- サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
| 苦情受付機関 | 我孫子市高齢者支援課 | 電話番号
0471-85-1111 |
| 千葉県国民健康保険団体連合会 | 電話番号
0432-54-7428 |
- 非常災害対策
事業者は、当事業所の所在する地域の環境及び利用者の特性に応じて、事象別の非常災害に関する具体的計画として災害時対応マニュアルを策定しております。
- 第三者評価の実施状況
| 第三者による評価の実施状況 | １ あり | 実施日 | |
| 評価機関名称 | |||
| 結果の開示 | １ あり ２ なし | ||
| ２ なし | |||
- 当事業所の訪問介護等の利用状況
当事業所が作成したケアプランにおける訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙のとおりです。
- サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
- 介護支援専門員に贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
- 体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員又はサービス事業所の担当者へご連絡ください。
- 病院や診療所に入院する必要が生じた場合には、「７．担当の介護支援専門員」に記載の介護支援専門員の氏名及び連絡先を入院先の病院等にお伝えください。
年 月 日
事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事 業 者 事業者名 蒼い空居宅介護支援事業所
説明者氏名 柴 志津子
私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利 用 者 住 所 千葉県我孫子市
氏 名
署名代行者（又は法定代理人）
住 所
本人との続柄
氏 名
重要事項説明書別紙
ケアプランの訪問介護等の利用状況
重要事項説明書「１３．当事業所の訪問介護等の利用状況」についての説明資料は、次のとおりです。
＊この用紙で説明する前６月の期間（ R 年 月 ～ R 年 月 ）
前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業者（所）によって提供されたものの割合
| サービス種別 | １位 | ２位 | ３位 | |||
| 事業所名 | 割合 | 事業所名 | 割合 | 事業所名 | 割合 | |
| 訪問介護 | ％ | ％ | ％ | |||
| 通所介護 | ％ | ％ | ％ | |||
| 地域密着型
通所介護 |
％ | ％ | ％ | |||
| 福祉用具貸与 | ％ | ％ | ％ | |||
上記の説明を受け、内容に同意します。
同意日： 年 月 日
署 名：
追記
初版 令和6年4月
2版 令和7年3月（住所変更）
3版 令和7年8月（営業日・営業時間の変更）
